Questionnaire médical

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous, cela prendra que quelques minutes. Sans la réception de ce dernier, nous pouvons prendre la décision de reporter le rendez-vous.

Identification du patient

Sexe

Représentant légal

État de santé du patient & de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi orthodontique:

Avez-vous eu patient et/ou accompagnant de la fièvre?
Avez-vous, patient et/ou accompagnant, eu une sensation de fièvre sans température?
Avez-vous, patient et/ou accompagnant, eu une sensation de fatigue voir de malaise?
Avez-vous, patient et/ou accompagnant, eu de la toux?
Avez-vous, patient et/ou accompagnant, eu des courbatures?
Avez-vous, patient et/ou accompagnant, eu une perte de goût?
Avez-vous, patient et/ou accompagnant, eu une perte d'odorat?
Avez-vous, patient et/ou accompagnant, eu des céphalées / maux de tête?
Avez-vous, patient et/ou accompagnant, eu la diarrhée ou des vomissements?

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous:

Le patient et/ou l'accompagant a-t-il été en contact étroit avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-dessus?
Le patient et/ou l'accompagant a-t-il été en contact étroit avec un cas confirmé d'infection à SARS-CoV-2 (COVID 19)?

Le patient présente-t-il des co-morbidités:

(diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immuno-suppresseur, âge >70 ans etc.) ou un traitement quotidien?