Questionnaire médical
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous, cela prendra que quelques minutes. Sans la réception de ce dernier, nous pouvons prendre la décision de reporter le rendez-vous.
Identification du patient
État de santé du patient & de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi orthodontique:
Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous:
Le patient présente-t-il des co-morbidités:
